INFECCIONES FEMENINAS

Los genitales de la mujer se agrupan para su estudio en externos, los que podemos ver a simple vista, e internos, se encuentran en el interior del cuerpo. Estos últimos comprenden la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios. A los genitales externos femeninos se les da globalmente el nombre de vulva.

Puesto que el aparato genital femenino posee un orificio que comunica los órganos internos con el exterior, los agentes infecciosos pueden penetrar en su interior produciendo infecciones ginecológicas o enfermedades de transmisión sexual (ETS). Estas enfermedades se suelen transmitir durante el coito.

En las infecciones del aparato genital femenino podemos distinguir las que se producen en el tracto genital inferior, que afectan a la mucosa vaginal y a la vulva, y son muy frecuentes, y las infecciones que tienen asiento en el tracto genital superior, que son más graves y afectan al cuello de útero (cérvix), al cuerpo del útero, a las trompas de Falopio y a los ovarios.

Las Infecciones del tracto genital inferior

Enfermedades como las vulvitis, las uretritis, las vulvovaginitis y las úlceras genitales pueden mostrarse presentando una serie de síntomas que son comunes a todas, como las molestias al orinar (disuria), el aumento de la frecuencia de las micciones (polaquiuria), picor o prurito vulvar, dolor a la penetración (dispareunia), incremento de flujo vaginal (leucorrea), etc.; esta última es motivo frecuente de consulta. Se debe saber que la secreción vaginal, incluso sin presencia de infección, puede variar, tanto en su aspecto como en su cantidad por diversas causas como pueden ser los cambios hormonales, los fibromas uterinos, la estimulación sexual, la ectopia cervical, los procesos alérgicos, etc.

a)   Infecciones vulvo-vaginales

Afectan principalmente a la mucosa de la vagina y secundariamente a la de la vulva.

f Vaginosis bacteriana: Representa el 60 por ciento de las infecciones vulvo-vaginales. La flora bacteriana normal de la vagina (Lactobacilos) es sustituida por la bacteria Gardnerella vaginalis y por otras especies de bacterias anaerobias (la concentración de bacterias anaerobias en la vagina aumenta de 10 a 100 veces). Los factores de riesgo para desarrollar esta infección son las enfermedades de transmisión sexual, la promiscuidad y el uso de dispositivos intrauterinos (DIU). Su importancia se debe a su relación directa con el cuadro clínico denominado como enfermedad pélvica inflamatoria del que hablaremos más adelante. Los criterios clínicos, sobre los cuales se establece el diagnóstico son: exudado vaginal relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino, adherente y maloliente. El pH vaginal se eleva a 4'7- 5'5. Si se mezcla el exudado con hidróxido de potasio al 10 por ciento, se reproduce el típico olor a pescado. Al microscopio óptico se observa que las células del epitelio vaginal se encuentran recubiertas por bacterias y no suelen verse células inflamatorias. El tratamiento se realiza con fármacos antimicrobianos por vía oral durante una semana o en forma de cremas vaginales. En este caso no es necesario instaurar tratamiento para el compañero sexual.

f Vulvovaginitis candidiásica: Las infecciones vaginales por hongos suponen de un 30 a un 35 por ciento de las infecciones vaginales y en su mayor parte son causadas por la especie Candida albicans. Tanto la colonización (presencia de las levaduras multiplicándose pero sin producir infección) como la misma infección son frecuentes. La procedencia del hongo puede ser a partir de la propia flora endógena de la paciente (Candida forma parte de la flora del tubo digestivo) o bien por contacto sexual.

Hay factores q ue están relacionados con esta infección como: la diabetes, los anticonceptivos orales, los antibióticos y el embarazo. Las molestias suelen ser típicas, incluyendo picor, quemazón, irritación y un exudado vaginal que se adhiere a la mucosa y es de color blanquecino o amarillento (tradicionalmente descrito como con aspecto de "requesón"). La inflamación de la zona vulvo-vaginal, las excoriaciones y las fisuras en la mucosa son frecuentes.

El diagnóstico es clínico. En un examen en fresco (sin necesidad de tinciones) al microscopio óptico se pueden ver numerosas levaduras. El tratamiento se realiza con fármacos antifúngicos tanto por vía oral como tópica. En ocasiones se presentan recaídas que obligan a replantear el tratamiento.

f Vaginitis por Tricomonas: La infección por Trichomonas vaginalis es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes y representa del 5 al 10 por ciento de las infecciones vulvo-vaginales.

Aproximadamente, el 50 por ciento de las mujeres que son portadoras de este microorganismo no presentan síntomas, lo que facilita el contagio ya que no llevan tratamiento. Las molestias más frecuentes son la leucorrea abundante (espumosa, amarillo-verdosa y maloliente), las molestias al orinar (disuria), las molestias con la penetración (dispareunia) y el picor o prurito vaginal. A la exploración, la vagina se aprecia inflamada y el cuello del útero enrojecido, con una apariencia clásicamente descrita como aspecto de "frambuesa".

El diagnóstico en los casos de enfermedad se establece a partir de una muestra de exudado vaginal con un examen en fresco al microscopio óptico, donde se ven los protozoos parásitos flagelados. También se puede realizar el cultivo. El tratamiento se lleva a cabo con antimicrobianos, bien en monodosis o dosis múltiples cada 8 horas durante una semana. En este caso es necesario tratar a la pareja.

b)  Úlceras genitales

Son uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica de las enfermedades de transmisión sexual. Una úlcera en los genitales, de reciente aparición, en un individuo sexualmente activo debe hacer pensar en una enfermedad de transmisión sexual. Hay diversas enfermedades infecciosas que pueden producir este tipo de úlceras. A Consecuencia de la infección suelen verse aumentados de tamaño los ganglios linfáticos de la zona inguinal.

Las infecciones que producen este tipo de úlceras son: infección genital por el virus del herpes simple, sífilis (infección producida por Treponema pallidum), chancroide (producido por Haemophilus ducrey) y el Linfogranuloma venéreo (producido por la bacteria Chlamydia trachomatis). Si bien tradicionalmente se describieron las características clínicas de cada uno de ellos diferenciarlos únicamente en base a estas no siempre es fácil. Hay disponibles pruebas de laboratorio (básicamente estudios serológicos y cultivos) específicos para cada caso. Es fundamental acudir pronto al médico para que a partir del diagnóstico específico de cada una pueda establecer un tratamiento adecuado.

c)   Verrugas genitales causadas por el virus del papiloma humano

Se trata de la enfermedad de transmisión sexual causada por un virus más frecuente. Se estima que entre las mujeres de 0 a 34 años la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es del 6 por ciento Hay distintos tipos de virus VPH y se ha visto que alguno de ellos están implicados en los cambios iniciales que tienen lugar cuando se desarrolla un cáncer del cuello uterino. Muchas pacientes con esta infección presentan a la vez otras enfermedades de transmisión sexual.

Las verrugas genitales o condilomas acuminados muestran una superficie de tipo irregular, similar al aspecto de la de una coliflor, de color rosado y de tamaño variable; aparecen en la región genital y perianal. Por lo general no dan molestias, aunque esto depende del lugar en el que se sitúen. El diagnóstico se realiza mediante la exploración clínica, aunque hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ser de ayuda, así la citología con tinción de Papanicolaou o diversas técnicas para la detección del ácido nucleído de los virus en el tejido. Hay varios tipos de tratamientos: medicamentos tópicos, crioterapia, láser, electrocauterio. Es importante realizar una citología con una tinción de Papanicolaou para descartar la presencia de una displasia cervical (lesión precancerosa). En el 65 por ciento de los casos las verrugas reaparecen.

Infecciones del tracto genital superior

Dentro de ellas se consideran aquellas infecciones que afecta al cuerpo del útero, las trompas de Falopio y, en los casos más graves, a los ovarios.

a)   Enfermedad inflamatoria pélvica

Con este nombre se hace referencia al síndrome que se presenta cuando los microorganismos ascienden desde el cuello de útero (sin relación con el embarazo o una intervención quirúrgica) y afectan el endometrio (mucosa que recubre por dentro el útero) produciendo su inflamación (endometritis), a las trompas de Falopio provocando (salpingitis), los ovarios (ooforitis) y a estructuras pélvicas contiguas, pudiendo producirse incluso una peritonitis pélvica.

Es una afección más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años; raramente tiene lugar antes de la primera menstruación (menarquia) o después de la menopausia. Los factores de riesgo relacionados son: promiscuidad, enfermedad inflamatoria pélvica previa, el uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos DIU y los abortos. Respecto a los anticonceptivos, la relación depende del método: los preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el riesgo y los anticonceptivos orales tienen un efecto no aclarado.

Los microorganismos que con más frecuencia causan la enfermedad inflamatoria pélvica son:

f Neisseria gonorrhoeae (conocido como gonococo), que es la causa más frecuente. Puede producir otras infecciones como la poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que puede ser asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al contrario. Los factores de riesgo relacionados con esta infección son: mujer joven, nivel socio-económico bajo y múltiples compañeros sexuales.

f Chlamydia trachomatis, que Infecta al 5 por ciento de las mujeres no embarazadas, en las que la mitad no tendrán molestia ninguna y la apariencia del cuello uterino será normal. Los factores de riesgo de la infección son parecidos a los indicados para Neisseria gonorrhoeae. Lo más frecuente es la infección del cuello del útero o cervicitis. Los hallazgos exploratorios también son similares a los de la infección por Neisseria gonorrhoeae.

La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor en el bajo abdomen, fiebre, leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias aparecen durante o poco después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer un exudado vaginal mucopurulento amarillo-verdoso, con células inflamatorias. En la salpingitis aguda el comienzo suele suceder poco después de la menstruación. El dolor abdominal bajo progresivamente se hace importante. Por lo general están afectadas las dos trompas. Pueden aparecer nauseas y vómitos. Es frecuente la fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y Vaginosis bacteriana. A consecuencia de la extensión de la infección, se puede desarrollar una peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede instaurarse un cuadro de salpingitis crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre las secuelas se encuentran dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales e infertilidad. Las pueden ser el desarrollo de un absceso tubo-ovárico (hasta en un 15 por ciento) y el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (un cuadro de peri-hepatitis).

El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la exploración física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas suele ser sumamente dolorosa). Los estudios microbiológicos permiten demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. En otras ocasiones, se recurre a pruebas como la ecografía o la biopsia.

Con el tratamiento, se busca erradicar la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos que pueden producirse como secuelas. Según la situación clínica y los antecedentes de la paciente puede ser necesario el ingreso en el hospital. Es fundamental el uso precoz de antimicrobianos por vía parenteral (intramuscular o vía intravenosa), en cuanto se hayan tomado las muestras correspondientes para realizar el cultivo microbiológico. En este caso también será necesario el tratamiento a la o las parejas.